Técnicas de respiración.

(De Urgencias médico-quirúrgicas, núm. 1.
J.A. Salva Lacombe y
J. Guardia Massó.


Es necesario recordar que en una situación de urgencia respiratoria se van a producir unos fenómenos patológicos
- Hipoxia, tensión reducida del oxígeno arterial que se caracteriza por cianosis, taquicardia, hipertensión, vasoconstricción periférica, vértigos y confusión mental.
 Hipercapnia, acumulación exagerada de óxido de carbono.
- Acidosis, incapacidad para oxidar las sustancias ácidas.
- Anoxia, disminución del oxígeno en sangre.
La eficacia de estas técnicas depende fundamentalmente del tiempo que haya pasado desde el momento del accidente hasta la llegada de la persona que va a tratarlo y de la habilidad y conocimientos de ésta.
Primer paso, colocación del paciente, limpieza de secreciones de la boca y nariz y eliminación de obstáculos como podrían ser: dentaduras postizas, ortodoncias, piezas dentales que se hayan fracturado, coágulos de sangre, caída de la lengua hacia atrás, regurgitaciones gástricas, secreciones pulmonares, etc., etc.
La obstrucción más frecuente de las vías respiratorias altas se produce en sujetos inconscientes, como consecuencia de la caída del maxilar inferior por relajación,
que arrastra la base de la lengua hacia la hipofaringe, ocasionando una obstrucción mecánica de la glotis, y además, un adosamiento de la parte posterior de la lengua a la pared postero/inferior de la faringe, bloqueandola totalmente.
Para combatir este primer inconveniente existen varios procedimientos:

- Propulsión de la mandíbula, maniobra de
Esmarch-Heiberg.
- Tracción de la lengua con un pañuelo.
- Colocación adecuada de la cabeza (ver figuras).
Las dos primeras maniobras creemos no necesitan de más comentarios. (ver figuras)
La tercera puede ser objeto de dudas, pues algunos autores aconsejan el decúbito prono con cabeza rotada y más baja que el cuerpo, Arnaud. En tanto que otros consideran suficiente el decúbito supino (acostado de espaldas) con la cabeza rotada y también más baja que el cuerpo.
En nuestra opinión la posición de Arnaud es más recomendable, ya que permite una ventilación más fácil de realizar.
La colocación de un tubo de Mayo o Guedel, si se dispone de él, permite que la lengua permanezca en posición correcta, y en consecuencia se mantiene permeable la vía aérea.
Para suprimir la obstrucción producida por cuerpos sólidos o semisólidos, una vez colocado el paciente en la postura deseada, para nosotros decúbito lateral, se introduce en su boca los dedos índice y medio envueltos en un pañuelo, y arrastrar al exterior todo lo que encuentre dentro de la boca del accidentado: coágulos, restos de alimentos, prótesis dentales, etc., Antes de introducir los dedos en la boca debe colocarse un trozo de madera o un trozo de tela entre las arcadas dentarias, para evitar un posible mordisco cuando la inconsciencia no es extrema, en cuyo caso, además, la limpieza se hará con precaución, pues puede persistir el reflejo del vómito, y una introducción demasiado profunda de nuestros dedos puede provocarlo, agravando el problema, pues el accidentado puede aspirarlo y sobreañadirse a su cuadro un síndrome de Mendelsohn, neumonía química.
Cuando la obstrucción es baja, ya en el árbol traqueobronquial, los problemas pueden ser mayores, sobre todo en los momentos iniciales si no disponemos de ningún material auxiliar, hasta la llegada de una ambulancia o el médico, nuestra única posibilidad es recurrir al drenaje postural colocando al accidentado en posición de declive y ayudando a la espiración con percusiones y vibraciones efectuadas sobre la porción de la pared torácica que se corresponde con la zona del parénquima pulmonar ocupada por las secreciones o líquidos inhalados.
Esta maniobra no se puede realizar en traumatizados con fracturas costales o traumatizados craneales y de columna cervical, en los que las presiones sobre la pared torácica o la postura en declive aumentan el riesgo total del accidentado.
Ver figuras siguientes:

Métodos de ventilación artificial.-
Una vez eliminado el obstáculo que se oponían al paso del aire, debe comenzarse sin pérdida de tiempo la ventilación artificial del accidentado, por medio de los mé-todos siguientes: podemos dividir estos métodos en dos grupos:
- De insuflación activa: boca a boca y
 boca nariz..
La insuflación activa boca a boca, es un método muy antiguo y considerado el más efectivo.
La espiración forzada del socorrista determina la inspiración del accidentado, el cual expira en forma pasiva o en forma ayudada mediante compresiones torácicas.
Aunque pueda parecer en principio que el accidentado recibe un aire viciado, no sucede así en realidad, ya que el socorrista insufla en primer lugar el aire contenido en su espacio muerto (faringe, laringe, tráquea y bronquios principales), no contaminados por el intercambio alveolar, que posee una concentración de oxígeno que oscila entre el 18 y el 20 por ciento, y una pCO2 no superior al 4 por ciento.
Para evitar la insuflación del aire alveolar del socorrista a continuación del contenido de su espacio muerto, debe evitarse realizar insuflaciones muy amplias, debiendo hacerlas de mediana amplitud y a un ritmo de 25 o 30 por minuto, teniendo en cuenta que las espiraciones deben tener siempre doble duración que las inspiraciones.
Aunque parece fácil de realizar, requiere una serie de condiciones para que su realización sea eficaz, a saber:

- Mantener la mandíbula en posición correcta.
- Cabeza del accidentado hiperextendida.
- Orificios nasales obturados.
- Presión espiratoria torácica opcional.
Las mejores posiciones para realizarlo son aquellas en que el accidentado está en decúbito supino (de espaldas, boca arriba) o semisentado.
De la hiperextensión de la cabeza depende de que el aire vaya a los pulmones o al estómago.
El obturar los orificios nasales evita que el aire insuflado por la boca se pierda por la nariz.


Ventilación pasiva.-
Hay innumerables métodos de reanimación ventilatoria pasiva, pero solo hablaremos de tres que han demostrado ser los más eficaces tras estudios espirométricos.
Todos ellos se basan en el fenómeno de Volhard, de respiración por difusión apneica del oxígeno, que llega a los pulmones del accidentado, y sale de ellos gracias a un procedimiento puramente mecánico de cambio de volumen de la caja torácica obtenidos por el socorrista con sus maniobras que producen rotaciones de las costillas sobre sus ejes, bien por acción directa, compresiones, o bien por contracciones de grupos musculares.

Estos tres métodos son los de: Holger-Nielsen (una combinación de ambos métodos), Silvester y Emerson.
Para realizar el Holger-Nielsen el accidentado se coloca en decúbito prono (acostado boca abajo) y el socorrista arrodillado junto a su cabeza y en sentido contrario. La cabeza del accidentado estará rotada para evitar una posible obstrucción mecánica por caída de la lengua. En éste, como en todos los métodos manuales externos debe comenzarse por una espiración, que en el Holger-Nielsen se realiza comprimiendo con ambas manos abiertas y pulgares enfrentados, sobre el tórax del paciente al nivel de las escápulas, a la altura de las axilas.
La inspiración se realiza cogiendo los brazos del accidentado por encima de los codos y tirando de ellos hacia sí, sin que las manos del accidentado lleguen a levantarse del suelo. Luego se vuelven los brazos a su posición inicial y comienza otra espiración.
La frecuencia de los movimientos será de 8 a 12 por minuto, para permitir que todos ellos sean realizados a fondo y obtener un volumen de aire satisfactorio que permita una ventilación alveolar adecuada. La relación inspiración espiración será igual que en otros métodos. 1/2.


Asfixia. -
Hipoxia grave que evoluciona hacia hipoxemia, hipercapnia (elevación de la cifra de dioxido de carbono sanguineo por encima de lo normal  pérdida de conciencia y si no se corrige pronto, produce la muerte del accidentado. Algunas de sus causas más frecuentes son: la inmersión, electrocución, aspiración de vómitos, alojamiento de un cuerpo extraño en las vías respiratorias, las inhalaciones de gas o humos tóxicos, y otras muchas.


Asfixia por inmersión.- (Ahogados)
En los accidentados por inmersión, denominados comúnmente ahogados, podemos incluir no solamente los estados de asfixia consecuente a inhalaciones de agua, sino los accidentados fulminantes de Lartigue, denominados de hidrocusión aunque el mecanismo de producción de ambos sea radicalmente diferente. El ahogado es el que ha inhalado agua que produce una asfixia hidráulica que si se prolonga durante un tiempo suficiente conduce a la parada cardiaca. Esta asfixia va acompañada de dos síndromes humerales característicos, según sea producida por agua dulce o salada y es un accidente que le ocurre a buenos y malos nadadores.


Hidrocusión, por el contrario, es síndrome fulminante, de ahí su nombre, que produce de entrada parada cardiaca que impide la entrada de agua, o hipotensión agudísima, en cuyo caso es posible que el accidentado inhale agua. Sin embargo es muy fácil de evitar, pues aunque todavía hay quien lo atribuye a bañarse recién comido o durante un tiempo relativamente corto después de las comidas, hoy se puede asegurar que bañarse no tiene ningún peligro para nadie. El problema real está en la diferencia térmica entre la piel y el agua, ya que lo que se produce es un síndrome térmico diferencial responsable de una vasoconstricción brutal que entre otras cosas produce isquemia aguda del sistema nervioso central (disminución del aporte de sangre) Pero terminada esta derivación del tema que en realidad nos ocupa, vamos a enumrar las medidas de reanimación en éstos accidentes que debemos empezar sin pérdida de tiempo en la misma orilla, si es en el mar, río, piscinas, o en el cuarto de baño, cuando éste fuera el caso:

- Desobstrucción y limpieza de boca y faringe.
- Desagüe mediante drenaje postural asistido.
- Si es posible, aspiración (rápida y eficaz)
- Ventilación artificial con insuflación boca a boca.-
- Masaje cardíaco asociado a la ventilación.


Estas técnicas se mantendrán tanto tiempo como sea necesario, y si el accidentado está en un lugar donde sea posible su traslado a una clínica, se trasladará sin suspender el trabajo de: masaje cardiaco y ventilación boca a boca.
Antes de terminar este capitulo de reanimación ventilatoria, debemos explicar someramente, las diferencias entre el accidentado en agua dulce o en agua salada. En ambos casos la reanimación inmediata es similar, pero los tratamientos posteriores son totalmente diferentes, por esa y otras razones siempre debe trasladarse a estos pacientes al médico.
En virtud de las leyes de la osmosis, los líquidos de diferentes presiones tienden a equilibrarse cuando están separados por una membrana permeable, en este caso la membrana alveolar y la de los capilares perialveolares, Swann, 1.949. Así el agua dulce pasa desde el alvéolo al torrente vascular, por ello es frecuente no encontrar agua, o muy poca cantidad, en los pulmones del accidentado, ya que este paso se hace rápida y fácilmente.
Por el contrario, este fenómeno osmótico es exactamente inverso en los accidentados en agua de mar, produciendo una salida de plasma y suero sanguíneo desde la red capilar al alvéolo, y desde allí al bronquio correspondiente, con lo cual al árbol bronco/alveolar se verá inundado por un doble mecanismo, de dentro a fuera, por este líquido llegado del árbol vascular; y de fuera a dentro por el agua inhalada.
La gravedad del ahogado en agua dulce es tres veces mayor que la que ha sufrido el accidente con agua salada, pues si bien el alvéolo permanece "seco" se ha creado en su superficie una película de agua muy fina que puede persistir varias horas y que requiere una presión de insuflación tres veces más fuerte que la atmosférica normal para permitir el paso del aire insuflado y la realización de hematosis (conversión de la sangre venosa en arterial). En estos casos solo la insuflación boca a boca es efectiva. Ningún otro método es eficaz.


Asfixia por gases.-
Los gases que con más frecuencia producen asfixia o intoxicación son aquellos que podemos llamar domésticos, gas butano, propano, anhídrido sulfuroso y el oxido de carbono.
La inmensa mayoría de intoxicaciones por gases ocurren en los hogares por descuido en las cocinas, hornos, calefacción, etc.
Los calentadores de gas butano dentro de los cuartos de baño, también han producido muchas muertes, al consumir éste, el oxígeno del aire que estamos respirando, y dejando en su lugar los gases de la combustión; al acabarse el oxígeno se apaga la llama y el gas queda libre, y al ser más pesado que el aire va al piso. En principio la persona afectada de este accidente, al quedar sin oxígeno se marea y cae al suelo, allí le espera el gas depositado, que si alguien no lo remedia, le causará la muerte.
También ocurre en los incendios por combustión incompleta, siendo ésta una forma habitual por la cantidad de incendios que se producen en nuestro país, tanto en el ámbito industrial como forestal.
Hay otras formas de producir la muerte por asfixia: cerca de cada bodega, en el depósito donde se tiran los deshechos de la uva, orujos, que al fermentar producen unos gases, (oxido de carbono) de los que hay que liberar pronto al accidentado porque su presencia continuada en el lugar le conduce a la muerte.


Tratamiento:
El tratamiento de estos pacientes siempre es urgente.
1. - Sacar al intoxicado de la atmósfera de óxido de carbono.
2. - Respiración artificial si la precisa.
3.- Traslado inmediato a un Centro Hospitalario.

Precauciones:
Si se sospecha que alguien quedó atrapado en un lugar cerrado en el que se ve humo o se sospechan gases, no entrar antes de abrir puertas y ventanas para ventilar el local.
Por la dirección que lleva el humo se sabe de donde está el aire, entrar por el lado de donde viene la corriente ventilatoria, pues de otra manera entraríamos inhalando el humo o los gases de frente. Si los gases fueran abundantes, NO entrar, siempre es mejor uno, que varios muertos, la vida del accidentado vale mucho, pero la tuya vale igual.
Avisar urgentemente a los bomberos, pues ellos están preparados con equipos y hacen fácil lo que para nosotros es casi imposible. Si decides entrar en ese lugar, moja tus ropas y cubre tu cara y cabeza con sábanas o toallas mojadas para protegerte del calor; que tus ojos no sufran temperaturas altas, y que el aire que respires no sea caliente, o sea lo menos caliente posible, ya que el aire caliente irrita los pulmones y puedes terminar con una afección bronquial o pulmonar grave.
Si logras sortear todos estos inconvenientes y consigues sacar al afectado de esa atmósfera de gases o de humos, llévalo lo más retirado posible de ese lugar, si es posible colocarlo a la sombra, y si lo precisa hazle la respiración artificial, y no olvides que siempre hay que trasladar a estos paciente al médico para que valore el alcance del accidente, y cubra las necesidades de éste. Si su ropa ha sido alcanzada por la llama o ha sido muy recalentada por el calor, conviene quitársela para no seguir inhalando humos; y si estuviera impregnada de gases, cambiársela igualmente para eliminar en su totalidad las inhalaciones de estos elementos tóxicos.


Atragantamientos.-

El paso a las vías respiratorias de cualquier cuerpo extraño da lugar a lo que se llama sofocación afónica porque el paciente se queda sin poder hablar. Se observa sucesivamente elevación de la presión, bradicardia y paro cardíaco. Estas personas mueren en 4 o 5 minutos. Muchas veces ocurren cuando el individuo está comiendo y la familia lo atribuye a paro cardíaco, debido a un infarto, pero en realidad es ocasionado por la oclusión de las vías respiratorias por un cuerpo extraño.

La asfixia por cuerpo extraño es la primera causa accidental de mortalidad infantil en niños menores de un año.
En 1.974, se describió por primera vez la maniobra de Heimlich basada en:
La elevación de la presión subdiafragmática de forma aguda, que es suficiente para que el volumen respiratorio (norm: 50 l./min.) pase a ser de unos 200 l./min. Es una presión suficiente para expulsar un cuerpo extraño, si éste no está a un nivel muy bajo del árbol respiratorio.


Maniobra de Heimlich.-

La maniobra de Heimlich se realiza de la siguiente forma: el socorrista se sitúa por detrás de la víctima y lo rodea con sus brazos. Normalmente el accidentado está sentado comiendo, y la maniobra se realizará en esta posición. Se le rodea con los brazos y con el puño situado en la línea media del abdomen, por debajo de la apófi-sis xifoides del esternón y por encima del ombligo, se presiona bruscamente hacia arriba aumentando la presión subdiafragmática y el cuerpo extraño suele expulsarse; si no ha salido a la boca o al exterior, repítase la operación.

Para nosotros lo interesante es que no le falte oxigeno al accidentado.

En los niños, igual que en el adulto, pero más suave.